什么是宮腔鏡子宮肌瘤切除術

　　宮腔鏡子宮肌瘤切除術(TCRM)　　1976年Neuwirth和Amin首次報道應用泌尿外科的前列腺電切鏡作宮腔鏡子宮肌瘤切除術，如今宮腔鏡切除粘膜下肌瘤和內突壁間肌瘤在婦科已發展為成熟的手術。與子宮切除和經腹剔除肌瘤相比，宮腔鏡切除粘膜下肌瘤具有許多優點，首先是此術不開腹，明顯縮短了術后恢復的時間，小的肌瘤可以在門診進行;其次是子宮無切口，極大地減少了日后剖宮產機率;最終是手術的預后可以與傳統的開腹手術相媲美。

　　1.適應證

　　有癥狀的粘膜下肌瘤，內突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。

　　月經過多或異常出血。

　　子宮限于10周妊娠大小，宮腔限于12cm。

　　粘膜下或內突壁間肌瘤的大小，一般限于5cm以內。

　　子宮無癌變。

　　深埋于肌層內的粘膜下肌瘤和內突壁間肌瘤有時需作兩次以上手術始能完成。脫垂于陰道的粘膜下肌瘤，其大小或蒂的粗細不限。

　　2. 禁忌證

　　宮頸瘢痕，不能充分擴張者。

　　子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者。

　　生殖道感染的急性期。

　　心、肝、腎功能衰竭的急性期。

　　對術后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發無良好心理承受力者。

　　3. 術前準備

　　術前藥物預處理 達菲林3.75mg肌注，1次/28天，連用3-6個月。最終一次用藥后3-6周內手術

　　肌瘤未脫出于宮頸管者，手術前晚行宮頸擴創術。消炎痛栓100mg塞肛，30min后置宮頸擴張棒或海藻棒。

　　4. 手術時期的選擇及麻醉同TCRE。

　　5. 手術步驟

　　首先進行宮腔鏡檢查，在B超介入下仔細檢查宮腔內肌瘤的部位和根蒂部狀態。再根據肌瘤類別進行手術。先用環形電極或滾球電極電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可減少術中出血，再伸出電切環置于需切除組織的遠側，啟動踏腳，在手中感覺到有切割作用時移動切割的手柄或彈簧，切割組織，電切環移入鏡鞘內，再放開踏腳，取出組織。對于2cm以下的小肌瘤，重復此操作，分次片狀切割瘤體，使肌瘤體積縮小，肌瘤即可切除。對較大的肌瘤可采取切割、鉗夾、擰轉、牽拉、娩出的五部手法取出。術中給縮宮素靜脈點滴，以及手術操作可增加粘膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁間肌瘤向宮腔內突出，變成粘膜下肌瘤而有可能切除。

　　對于有蒂粘膜下肌瘤，首先切割縮小甚至切斷瘤蒂部，然后鉗夾取出。如肌瘤較大或因表面光滑無法鉗夾取出，需切割瘤體，縮小體積。注意較好于瘤體上切割凹槽，以便于鉗夾。

　　對于無蒂粘膜下肌瘤，需在超聲波的嚴密監視下，用9mm的環形電極沿著肌瘤底部的被膜逐步切開。可利用鏡體的先端，一邊壓迫肌瘤，一邊鈍性剝離肌層。切除到一定程度時，即可用肌瘤鉗抓住肌瘤，一邊觀看超聲波圖像，一邊擰轉，牽拉使肌瘤脫離子宮壁，重復鉗夾和切割操作，切除肌瘤。對于突出度<20%的肌瘤，開始切割后，肌瘤可向子宮腔內突出，而能切除。如果不能切除時，可用9mm電切鏡將已突出于腔內的肌瘤，及肌層內殘留的肌瘤切除5mm以上。手術后2～3個月宮腔鏡復查，可再次行TCRM術，將又突出于子宮腔內的肌瘤切除。

　　對于多發粘膜下及壁間肌瘤，一次盡可能多的切除肌瘤，術終放置宮內節育器，兩月后取出。

　　宮頸肌瘤均有包膜，從宮頸管脫出者，可用環形電極切斷瘤蒂完整取出或切開包膜完整擰出。埋入宮頸組織間的肌瘤，只要能捫清其輪廓，用環形電極從包埋組織較薄處進刀，切抵肌瘤后，適當延長切口，自包膜內將肌瘤完整剝出。肌瘤取出后瘤床一般不出血，如瘤床較大或宮頸外形不整，可用可吸收腸線縫合。宮頸管內的無蒂性粘膜下肌瘤，因宮頸管壁已經變得很薄，極易造成穿孔。

　　直徑6cm以上的大肌瘤，術前需用GnRH-a預處理。

　　注意手術時間應限制在1小時內，灌流液吸收量在2000ml內，避免TURP綜合癥的發生。

　　術后檢視宮腔，電凝出血點止血，出血較多可于宮腔內放置氣囊導尿管壓迫止血，注生理鹽水15-40ml，4～6小時取出。同時用宮縮劑、止血劑等。

　　6. TCRM術的評價

　　已出版的文獻均肯定了TCRM術的性，短期隨訪的結果，無論單純切除肌瘤，還是同時去除了子宮內膜，90%以上的過量出血得到控制。術后肌瘤殘留若無嚴重出血和劇痛者，3個月后隨訪，約50%消退或脫落，必要時”補切除“。TCRM的遠期隨訪中，單純切除粘膜下肌瘤者22.3%出現異常子宮出血，16.1%需進一步手術。相反地，切除粘膜下肌瘤同時去除子宮內膜者，22.5%出現異常子宮出血，但僅8.1%需進一步手術。術后肌瘤反復率約7.5%，如病人無生育要求，較確切的治療方法，應考慮子宮切除。2000年Romer等報道TCRM>3cm和/或肌壁間肌瘤或有繼發貧血者，都適合術前應用GnRH-a，應用的目的不僅是為了使子宮內膜薄化，也為了縮小肌瘤體積，減少肌瘤血管。未用GnRH-a的肌瘤切除失敗率高，尤其是大的肌壁間肌瘤。

　　TCRM術后生育問題，各家報告不一，難以進行比較。March，Valle，Hallez相繼報道宮腔鏡電切或激光切除粘膜下肌瘤術后的分娩率大于50%。鑒于一些病人TCRM后肌瘤會再發，Neuwirth指出以妊娠為目的的病人，應在術后6～8周內試行妊娠，因為肌瘤的再生長是不可預測的。Bernard等報道術后分娩率與粘膜下肌瘤的體積，位置無關，無壁間肌瘤者術后分娩率高，且手術至分娩的時間較有壁間肌瘤者明顯縮短。Giatras 等認為對不育婦女，TCRM是替代經腹剔除粘膜下肌瘤和促進妊娠的方法。1999年Varasteh等的報道認為TCRM術增進生育能力，雖然作大的肌瘤會去除大面積子宮內膜，其對生育的好處大于危險。

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