北京家圓醫院2010年“醫療質量萬里行”活動方案

　　為貫徹落實西城區衛生局轉發《衛生部2010年“醫療質量萬里行”活動方案》及《北京市2010年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知(西衛醫[2010]73號)精神與“醫療年” 活動、“平安醫院”創建相結合，進一步加強醫院管理，全數提高醫療服務質量，保障醫療，結合我院實際，制定本方案。

　　一、指導思想

　　深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，確保醫療質量和醫療，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供、、方便價廉的醫療服務。

　　二、活動主題

　　活動主題：“持續改進質量，保障醫療”。

　　三、活動內容和重點要求

　　“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，活動的目標是提高醫療質量，促進醫療，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”。

　　(一)深入開展多種形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療意識。

　　1、繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療教育和相關培訓，進一步提高醫務人員醫療風險、醫療責任意識;對各科室負責人、質管人員和全體工作人員教育力度，更新質量觀念，提高質量管理水平。

　　2、加大公眾就醫知識宣傳教育力度。廣泛開展公眾就醫知識宣傳教育，不斷提高群眾對醫學科學的認識水平，增強公眾參與意識和自我保護意識。

　　3、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，開展形式多樣的宣傳報道活動。

　　(二)強化服務意識，改善醫療服務，優化流程，提高醫療服務水平。

　　醫院各科室要將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，合理安排門診服務，簡化門診和入、出院服務流程，提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，改善醫療服務管理，優化就醫流程。

　　(三)加強醫療質量管理與控制。

　　醫院醫護職能質控管理人員負責醫療質量管理與控制工作，按照相關規定接受衛生行政部門的質控檢查，根據反饋信息組織整改、改進醫療質量。

　　(四)嚴格落實醫療的核心制度，規范科室建設。

　　1、嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，保障醫療質量和醫療。

　　2、貫徹落實衛生部《病例書寫基本規范》(2010版)，規范病歷書寫行為，增強病歷內涵，提高病歷質量。

　　3、進一步加強搶救室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規范的醫療服務。

　　(五)加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。

　　1、進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的職業行為。

　　2、改進護理服務，加強護理管理。

　　3、進一步完善護理規章制度、工作規范和崗位職責。

　　(六)貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等法律、法規、規章，積極推進臨床合理用藥。

　　1、成立藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。

　　2、認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測，對不合理用藥及時予以干預。

　　3、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，推進抗菌藥物合理應用。

　　4、建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的管理制度并認真落實。

　　(七)進一步加強醫療服務重點環節的管理，保障醫療。

　　1、繼續推進與落實“病人目標”。

　　2、貫徹實施《手術核查制度》，認真做好手術核查工作。

　　3、貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血規范》和《醫院手術室管理規范(試行)》等文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的核查工作。

　　(八)貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關規范，加強院感控制工作。

　　1、完善醫院感染管理組織，職責明確，合理配備人員，制定并落實符合醫院實際的相關規章制度。

　　2、積極開展醫院感染監測、報告工作，做到出現問題及時發現、及時處理，較大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。

　　3、貫徹落實《醫院手術室管理規范(試行)》等相關文件，加強手術室、搶救室、供應室等重點部門的院感防控。

　　4、開展院感管理、院感防控知識培訓，強化意識，提高防控水平。

　　(九)根據《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等規定，加強對實驗室生物、質控和管理進行全數檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。

　　(十)加強與規范臨床用血管理，科學、合理用血，保障用血。

　　1、建立臨床輸血管理委員會，明確職責，做好臨床用血的規范管理和指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作。

　　2、根據《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血規范》和指南，科學合理使用血液。

　　3、建立科學的輸血不良反應預案，并認真落實。

　　(十二)建立醫院定期排查工作機制

　　1、有規章制度、操作規程等，明確人員配置要求，認真組織落實醫療、醫院。

　　2、加強對重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞保用品的配備和使用。

　　3、確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。

　　4、加強應急管理，完善應急預案、救援物資的配備，定期開展應急演練。

　　5、加強放射科、氧氣室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門管理。

　　四、活動步驟

　　(一)動員部署(2010年7月)

　　完成2010年“醫療質量萬里行”活動的準備、動員和組織發動工作。

　　(二)實施與自檢自查(2010年8月—10月)

　　1、按本方案的具體要求，各科室要針對科室管理的薄弱環節，進一步完善質量、管理，優化醫療環節，改善醫患關系。

　　2、各科室要緊緊圍繞“醫療質量萬里行”活動的內容和要求，全數地分析本部門質量與管理的現狀，查準問題，找出差距，明確不足，認真開展自查自糾。對自查中的問題，要提出整改意見和措施。

　　3、醫院醫、護部和院感科對各科室“醫療質量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，及時總結。對自查中發現的突出問題，要制定切實可行的整改方案，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、事件的人員要嚴肅處理。

　　五、工作要求

　　(一)提高認識，確保目標

　　開展“醫療質量萬里行”活動，是改進醫療質量管理，促進醫院發展的重要舉措。各科室要與醫院管理年、醫院校驗和年度工作重點結合起來，提高認識，加強領導，要全數加強科室管理，確保2010年重點工作目標的實現。

　　(二)強化質量，消除隱患

　　醫務部、護理部、藥劑科、后勤部、院感科要按照相關法律、法規、規章及活動部署，加大檢查、指導和培訓力度，加強監督管理，加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理和檢查力度，對醫療、醫療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的隱患進行全數梳理排查，發現問題及時整改，消除隱患，防范醫療事故，杜絕醫療差錯。

　　(三)全員參與，持續改進

　　“醫療質量萬里行”活動的目標是提高醫療質量、確保醫療、和諧醫患關系。核心是“醫療質量持續改進”。各科室要圍繞活動核心，積極行動，主動協調，動員全員廣泛參與推動活動開展。

　　(四)任重道遠、機制

　　做好醫院質量管理并持續改進，逐步提高醫療服務水平是一項長期的工作任務。各科室要結合2年來的活動經驗和體會，逐步研究形成持續改進質量、建立醫療的工作機制。